ENAMELOMA

PREVALENCIA DE PERLAS DEL ESMALTE EN 1500 MOLARES SUPERIORES EXTRAÍDOS

INTRODUCCIÓN

Figura 01

Los enamelomas o perlas del esmalte son estructuras de esmalte globulares de 1mm a 3mm de diámetro localizadas ectópicamente en la raíz de los dientes naturales. Estas gotitas de esmalte se localizan generalmente en los molares superiores o molares maxilares y tienen preferencia por la zona de la bifurcación de las raíces cuando el molar es multirradicular o los surcos que forman las raíces en un molar que tiene las raíces fusionadas. Normalmente se los localiza en las raíz del diente a pocos milímetros de la corona. Las perlas del esmalte o enamelomas deben ser diferenciados de las proyecciones cervicales del esmalte, que son proyecciones del esmalte coronal hacia la furca del diente pero que no forman estructuras globulares.

Radiografía 01

Se relaciona a los enamelomas con la enfermedad periodontal. Esto debido a que el esmalte, a diferencia del cemento radicular, impide que el tejido conjuntivo del ligamento periodontal de adhiera al diente, además las perlas del esmalte actúan como barrera física en la acumulación de placa y cálculo infrarradicular, favoreciendo la formación de bolsas periodontales. Estas perlas, al ser estructuras duras y firmemente adheridas a la raíz del diente, también dificultan el raspaje y curetaje convencionales.

Otra razón de la importancia de conocer los enamelomas se relaciona con la endodoncia. Las perlas del esmalte tienen una radiodensidad similar o igual a la del esmalte coronal. Debido a su localización radicular, próxima a la corona del diente, las perlas del esmalte suelen ser confundidas con cálculos pulpares en las radiografías periapicales de los dientes que las contienen. Los cálculos pulpares se localizan dentro de la cámara pulpar, las perlas del esmalte se localizan en la superficie externa de las raíces; pero radiográficamente, cuando la proyección es la indicada, se ven iguales. Para diferenciarlas es necesario realizar proyecciones radiográficas con diferentes angulaciones y comparar las tomas.

Figura 02

Saap no recomienda la eliminación de los enamelomas debido a la posibilidad de desencadenar caries radicular, reabsorción externa o pulpitis.

Una teoría acerca de la etiología de los enamelomas atribuye su presencia a actividad ameloblástica de restos de la vaina epitelial de Hertwig.

MATERIALES Y MÉTODOS

Radiografía 02

Fueron analizados 1500 dientes molares superiores de mi banco de dientes personal. Dichas piezas dentarias fueron extraídas durante mi labor profesional a lo lago de varios años y la población donante está constituida por peruanos de ambos géneros, de dentición mixta y permanente,  condición socioeconómica múltiple.

Sólo se analizaron 1500 dientes molares superiores permanentes, donde no importó el estado de salud de la corona clínica pero sí el buen estado de salud e integridad de la raíz del molar. Por tanto no se incluyeron en la muestra molares que hubiesen perdido alguna raíz o que tengan la raíz incompleta.

De los 1500 dientes, 500 son primeros molares superiores, 500 segundos molares superiores y 500 terceros molares superiores.

Figura 03

Las perlas del esmalte que buscamos se definen como un glóbulo de esmalte sólido del color del esmalte coronal, que se encuentra firmemente adherido a la raíz del diente. Para éste estudio no fue necesario el empleo de lupas, microscopio (que no tengo aún), o algún otro objeto óptico que aumente magnitudes. Sólo fue empleado el ojo humano acucioso, observando dientes limpios.

Considero importante la limpieza de los dientes examinados. Luego de extraer un diente coloco éste en un vaso con hipoclorito de sodio al 5% y agua en similares proporciones durante  1 hora aproximadamente para desinfectarlo, luego  retiro el diente y  lo almaceno. Cuando tengo una cantidad considerable los limpio, para lo cual empleo una espátula Lecron y un raspador. He observado que cuando colocas el diente extraído por mucho tiempo o días dentro del hiploclorito, la raíz se torna blanca y el cemento radicular de desprende fácilmente. Es por eso que hago ésta acotación. Una raíz muy blanca oculta las estructuras que buscamos. También ésto diferencia nuestro estudio de otros donde se examinan 100 000 dientes y veo improbable que puedan controlar todos los factores antes mencionados.

RESULTADOS

Radiografía 03

Nuestro estudio muestra la prevalencia de perlas del esmalte en 1500 dientes molares superiores permanentes extraídos.

DIENTE	TOTAL DE DIENTES	DIENTES CON PERLAS	PORCENTAJES
1er. MOLAR SUPERIOR	500	0	0%
2do. MOLAR SUPERIOR	500	4	0.8%
3er. MOLAR SUPERIOR	500	8	1.6%
TOTAL	1500	12	0.8%

En el cuadro vemos que ningún primer molar superior presentó alguna perla del esmalte, 4 segundos molares  y 8 terceros molares presentaron perlas del esmalte.

Sólo 1 tercer molar presentó perlas del esmalte múltiples (2 enamelomas).

De las 4 perlas del esmalte encontrados en los segundos molares superiores, 3 se localizaron en la bifurcación, entre la raíz palatina y la vestibulo distal. 1 se encontró en la bifurcación de las dos raíces vestibulares.

De las 8 perlas del esmalte encontradas en los terceros molares, 7 se encontraron en dientes con las raíces fusionadas y sólo 1 en un diente multirradicular.

El tamaño de las perlas fue de 1mm en promedio.

Ninguna perla se localizó en el tercio apical de la raíz.

DISCUSIÓN

figura 04

Se han reportado perlas del esmalte en molares inferiores pero en menor grado que en las molares superiores, hay estudios que indican de la presencia escasísima de perlas del esmalte en premolares, caninos e incluso dientes dicuduos.

El estudio actual ratifica los trabajos que indican que las pelas del esmalte se localizan mayormente en los terceros molares superiores.

El estudio actual contradice los trabajos que indican que las perlas se localizan mayormente en la zona de la furca o próxima a ella. Ya que los terceros molares superiores en su gran mayoría, presentan raíces fusionadas.

Radiografía 04

Trabajos realizados con muestras mayores a 10 000 deben ser muy bien analizados, ya que la clasificación de todos los dientes con coronas cariadas y destruidas es muy difícil o casi imposible. No se puede clasificar un diente sólo por la forma de la raíz. También resulta complicado ubicar la perla en alguna región cuando el diente estudiado no presenta corona.

Diferentes estudios señalan que las perlas del esmalte se localizan preferentemente en el tercer molar superior. Éste hecho se confirma en nuestro estudio. Es preciso señalar que el tercer molar es el diente más frecuentemente ausente en la dentición permanente. La agenesia del tercer molar es de alrededor del 20% en la población general. Es importante considerar éste factor cuando se realizan cálculos acerca de la prevalencia de enamelomas en la población general.

Otro factor que se debe tener en cuenta es la anatomía de las raíces del tercer molar. Diferente bibliografía señala que los enamelomas tienen preferencia por la región de la furca. Nuestra experiencia y el presente estudio nos indican que el tercer molar superior presenta mayoritariamente las raíces fusionadas y cuando no tienen ésta anatomía se presentan unirradiculares. El presente estudio encontró enamelomas en terceros molares con raíces fusionadas, de un total de 8 dientes con enamelomas, 7 se encontraron en dientes con raíces fusionadas; es decir, sin furca.

Otra cuestión interesante de dilucidar es por qué los enamelomas se localizan mayoritariamente en molares superiores permanentes, y dentro de éste grupo por qué tienen preferencia por el tercer molar superior.

He encontrado proyecciones de cemento radicular similares a perlas pero por su forma y color no lo son.

Faltan estudios para ver la prevalencia por género.

BIBLIOGRAFÍA

1.  Saap P, Eversole L, Wysocki G. Patología oral y maxilofacial contemporánea. Elsevier; 2008
2. Chrcanovic, B. Abreu M, y Custódio A. Prevalence of enamel pearls in teeth from a human teeth bank. Journal of Oral Science, Vol. 52, No. 2, 257-260, 2010